CITÁT

"Náš život je jediným předmětem na tomto světě, který nemůžeme považovati za své soukromé vlastnictví, neboť jsme ničim nepřispěli k jeho vybudování. Byl nám jenom propůjčen s povinností odevzdati jej potomstvu rozmnožený a zdokonalený."
                                                                                                   Tomáš Baťa

Preimplantační metoda
Autor: Věra Kuncová
Datum: 22. 05. 2005

Naděje mít zdravé děti

Ten kdo má děti ví moc dobře kolik to dá práce je vychovat, pokud se narodí do rodiny dítě postižené, tak ta výchova a starost vyžaduje mnohem více trpělivosti, péče a především lásku. Každý z rodičů si přeji, aby to miminko, které se narodí bylo zdravé, bohužel u lidí s genovým onemocnění, v mém případě choroba C-M-T /Charcot-Marie-Tooth/ je pouze 50% naděje, že dítě bude zdravé. To číslo lze změnit na 100% a je smutné, že za posledních 10 let, /kdy se u nás uvažuje o této metodě/ nebyl nikdy kdo by informoval pacienty s genovým onemocněním o tomto vyšetření, je možné, že to byla právě finanční bariéra, pojišťovny totiž toto nehradí. Já se proto nyní pokouším vše napravit a snažím se posílat žádosti o pomoc, především je potřeba legalizovat tuto metodu, potom by pojišťovny mohly celé vyšetření hradit, několik poslanců mi přislíbilo pomoc při jednání s ministerstvem zdravotnictví, byl mi dán kontakt i na nadační fond. Nadále rozesílám žádosti o sponzorské dary na tyto účely. Věřím, že nyní již dostanou lidé šanci na volbu zda riskovat narození postiženého dítěte nebo podstoupit vyšetření a dát život zdravému dítěti. Najdou se i Ti, kteří mají dost duševní síly vychovat postižené dítě, to opravdu záleží na každém z nás. Ráda bych, aby má snaha nevyšla na prázdno a já se dočkala té první novinové zprávy, že se u nás narodilo první zdravé dítě u pacientů s C-M-T, kteří by jinak nemuseli mít to štěstí. Věra Kuncová

Preimplantační genetická diagnostika – současný stav

2.3.2005

Prof. MUDr. Pavel Trávník, DrSc.

OBSAH:

PGD pro vyloučení genetické vady

PGD u reprodukčních problémů

Jak se preimplantační genetická diagnostika provádí

Preimplantační versus prenatální genetická diagnostika

Jaké jsou výsledky PGD

Preimplantační genetická diagnostika (PGD) se rozvíjí od 90. let 20. století. Je prováděna ve specializovaných centrech pro léčbu neplodnosti. Má, když pomineme okrajové indikace, dvojí smysl. Na jedné straně je velmi efektivním nástrojem prevence vzniku vrozených vývojových vad u dětí rodičů, kteří jsou nositeli genetické vady, na druhé straně podstatně zvyšuje šanci na porod dítěte u partnerů s reprodukčními problémy. V obou indikacích je celosvětově PGD stále více používána, nejvíce léčebných cyklů je prováděno v USA. Evropská a některá mimoevropská PGD centra jsou sdružena ve společnosti pro preimplantační genetickou diagnostiku při Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii (PGD Consortium ESHRE). Česká republika má v konsorciu jedno centrum, zařazené mezi velká PGD centra. Konsorcium sbírá a hodnotí výsledky z jednotlivých center a vydává doporučení ke správné klinické a laboratorní praxi při provádění PGD.

Do zavedení PGD byla jedinou možností vyloučení genetické vady před narozením tak zvaná prenatální genetická diagnostika. Ta spočívá v tom, že u již probíhajícího těhotenství je zjišťována (pomocí ultrazvuku, biochemického vyšetření mateřské krve, vyšetření vzorku plodové vody nebo vzorku choriových klků z placenty) vrozená vada a pokud je zjištěna, těhotenství je ukončeno umělým potratem. Žena se často mnohokrát pokouší otěhotnět a dochází ke sponánnímu potratu, nebo je opakovaně je zjišťován vznik vady a je proveden potrat umělý. To má neblahý vliv na fyzický i psychický stav ženy.

PGD pro vyloučení genetické vady

PGD je schopna vyloučit embrya nesoucí genetickou vadu v podobném spektru, jako prenatální genetická diagnostika prováděná z plodové vody nebo choriových klků. Umožňuje diagnostikovat u časných embryí odchylky v počtu chromozomů (aneuploidie), nebo v jejich struktuře (translokace reciproční a Robertsonské, delece) i genové mutace. Pro diagnostiku početních a strukturních anomálií používáme většinou metody cytogenetické, pro různé druhy genových mutací potom metody molekulární genetiky.

Nejčastěji používanou cytogenetickou metodou je FISH (Fluorescent In Situ Hybridization), kdy jsou chromozomy nebo jejich úseky ve zkoumaném vzorku znázorněny tak, že se na ně váže specifická sonda označená fluorescenčním barvivem a z obrázku získaného ve fluorescenčním mikroskopu je zjištěno, zda počet chromozomů je normální, případně který chromozom chybí nebo přebývá. Lze také zjistit, zda struktura určitého chromozomu je normální, nebo některý jeho úsek chybí nebo přebývá, což všechno by mohlo vést ke vzniku vrozené vady.

Molekulárně genetické metody jsou založeny na zmnožení (amplifikací) DNA vzorku pomocí PCR (Polymerase Chain Reaction) ve speciálním přístroji (thermocycler). Zmnoženou DNA je možno analýzovat a zjistit například mutace genů, které by způsobovaly tzv. monogenní choroby, jako je hemofilie, cystická fibróza a mnoho dalších.

Spektrum používaných metod se neustále rozšiřuje, v začátcích je využití srovnávací genové hybridizace (Comparative Genomic Hybridization, CGH), kvantitativní PCR a dalších metod. Tyto metody umožní vyšetřit genetickou výbavu embrya ještě daleko komplexněji než dosud.

Provedení cytogenetických i molekulárně genetických vyšetření v rámci PGD je velmi náročné pro nepatrné množství výchozího materiálu (1-2 buňky), proto je nutno provádět je za zvláštních podmínek a postupy pečlivě vypracovat a natrénovat.

PGD u reprodukčních problémů

Embrya nesoucí chromozómové vady většinou ukončí spontánně svůj vývoj ještě před implantací nebo se potratí v prvním trimestru gravidity. Například u translokací končí až 90% zjištěných těhotenství (bez preimplantačních ztrát) spontánním potratem. Postižené páry potom vnímají svůj problém převážně ne jako riziko vzniku vrozené vady, ale jako neschopnost otěhotnět. I u zdravých žen se pohybuje zastoupení aneuploidních oocytů od 17% u žen na začátku reprodukčního věku po 74% před začátkem klimakteria. To znamená, že reprodukční schopnost žen klesá z genetických příčin s věkem. Proto představuje PGD významný přínos pro léčbu poruch plodnosti, zejména v současné době, kdy se mateřství posouvá do vyšších věkových skupin. I při léčbě jiných typů neplodnosti může použití PGD jako screeningové metody pro vyloučení aneuploidií podstatně zlepšit výsledek. U reprodukčních problémů používáme při vyšetření cytogenetických metod, shodných jako u PGD pro vyloučení genetické vady.

Jak se preimplantační genetická diagnostika provádí

Preimplantační genetickou diagnostiku je možno provést buďto z pólových tělísek oocytu, nebo z buněk vyvíjejícího se embrya. Diagnostika z pólových tělísek má řadu limitací a je indikována pouze ve velmi specifických případech nebo v zemích, kde PGD u embryí nelze z legislativních důvodů použít. V naprosté převaze případů je celosvětově PGD prováděna z buněk embryí, z toho opět převážně třetí den po oplození.

Předpokladem provedení PGD z buněk embryí je oplození oocytů (vajíček) pacientky in vitro (většinou metodou intracytoplazmatické injekce spermie, kdy jedna spermie je zavedena mikromanipulátorem přímo do vajíčka). Embrya se vyvíjejí in vitro do 3. dne (den oplození je dnem 0), kdy embryo je, pokud je jeho vývoj optimální, na 8-buněčném stadiu. Z tohoto embrya se odeberou pomocí mikromanipulace jedna nebo dvě buňky (blastomery). Tato ztráta části buněk neovlivní další vývoj embrya, buňky jsou ještě totipotentní. Buňky jsou vyšetřeny, jak bylo popsáno výše. Embrya se mezitím vyvíjejí do 5. dne, kdy v optimálním případě dosáhnou stadia blastocysty. Před transferem embrya je proveden výběr podle výsledku genetického vyšetření a podle morfologie a dosaženého stupně vývoje. Jedno až dvě embrya jsou potom přenesena do děložní dutiny, kde proběhne v následujících hodinách a dnech implantace embrya do děložní sliznice jako při přirozeném oplození.

Preimplantační versus prenatální genetická diagnostika

Zdá se, že ve srovnání s prenatální diagnostikou je v případech, kdy potenciální rodiče vědí o svém genetickém handicapu, preimplantační genetická diagnostika bezkonkurenční. Pro ženu je daleko přijatelnější absolvovat jeden nebo několik cyklů asistované reprodukce s PGD než se pokoušet mnohokrát otěhotnět a buďto spontánně potrácet nebo podstupovat opakovaně prenatální diagnostiku následovanou přerušením těhotenství. Nehledě k psychické a zdravotní zátěži je ve hře i časový faktor, snaha o spontánní otěhotnění se v těchto případech může protáhnout na dlouhá léta.

Jaké jsou výsledky PGD

V současnosti už se pohybují počty dětí narozených po aplikaci PGD celosvětově v tisících, v České republice se dosud narodilo kolem 30 dětí, což není zatím velký počet například ve srovnání s počtem dětí narozených po „klasických“ metodách asistované reprodukce, kterých jsou v naší republice každoročně tisíce (více než 3% z počtu narozených dětí). Pokud jde o kvalitativní úroveň u nás, bylo dosaženo těhotenství po diagnostice translokací, neurofibromatózy I (evropská priorita) a dalších. Pravděpodobnost otěhotnění v 1 cyklu je v současnosti asi 30% a nepochybně poroste. Čeští kliničtí genetikové jsou zatím málo informováni o možnostech metody a pacientům ji nabízejí jen vyjímečně. Bylo by prospěšné, metodu více využívat například u heterozygotních párů – nositelů cystické fibrózy, hemofilie a dalších.

Český úspěch na poli asistované reprodukce
Ilona Růžková, TZ EXBIO Praha (21. 04. 2005)

Speciální diagnostickou sadu, která výrazně zvyšuje pravděpodobnost úspěšného umělého oplodnění, vytvořili čeští odborníci.

Vědci z Laboratoře molekulární imunologie při Ústavu molekulární genetiky AV ČR a ze soukromé společnosti EXBIO Praha výsledek svého mnohaletého výzkumu pojmenovali sHLA-G ELISA. Sada pomáhá ve výběru vhodného uměle oplodněného vajíčka a zvyšuje tak pravděpodobnost úspěšného otěhotnění, a to z dosavadních 29 procent na 60 až 70 procent. Diagnostická souprava detekuje, zda "ve zkumavce" pěstované embryo vytváří potřebný sHLA-G antigen. Pokud jím totiž vajíčko nedisponuje, je šance na úspěšné otěhotnění téměř nulová.

O novinku je zájem jak v České republice, tak v zahraničních centrech asistované reprodukce.

Češi již navázali spolupráci například s americkým centrem Millenova, britským Reproduction and Gynaecology Centre nebo s litevskou Vaisingumo klinikou.